Tarmsutur (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk). Tarmsuturer. Tarmsuturkrav Enradig tarmsutur

PRINCIPER FÖR ABDOMINAL KIRURGI. INTESTINAL SEAMS

Operationer på bukhålans organ, liksom andra operationer, kan villkorligt delas in i tre steg: operativ åtkomst, operativ mottagning och avgång från operationen. När du utför dessa steg är det nödvändigt att iaktta principerna för separering och anslutning av vävnader, nämligen: skiktning, hemostatisering, relativ atraumatik och asepticitet. Till exempel, när du utför ett operativt tillvägagångssätt, bör parietal bukhinnan dissekeras efter att en "kupol" har skapats, vilket förhindrar skada på de inre organen i bukhålan. För detta grips peritonealvecket med två kirurgiska eller klopincetter och dras framåt. Med hjälp av palpation, se till att innehållet i bukhålan inte kom in i "kupolen" i bukhinnan och skär bukhinnan mellan tången (högst upp på "kupolen"). Därefter förs två fingrar (eller en räfflad sond) in i det bildade hålet och fortsätter att dra bukhinnan framåt, dissekera den med en skalpell eller sax över hela operationssårets längd.

Observation av "asepticitet" får särskild relevans under alla stadier av en bukoperation, så infektionen kan komma in i operationssåret inte bara utifrån utan också inifrån (innehållet i mag -tarmkanalen är alltid infekterad). För att skydda lagren av den anterolaterala bukväggen som dissekerades under den operativa åtkomsten från infektion fixeras våtservetter till kanterna på det dissekerade bukhinnan med hjälp av Mikulich -klämmor. Efter att ha släppt klämmorna längs sårets kanter, ger dessa servetter isolering av skikten i det kirurgiska såret från innehållet i bukhålan.

Innan den operativa mottagningen börjar och efter dess slutförande är det nödvändigt att utföra revision , det vill säga undersökning av innehållet i bukhålan. För översyn av nedre våningen i bukhålan, använd Gubarevs mottagning... Syftet med denna teknik är att hitta duodenal-skinny (duodeno-jejunal) böj. Mottagning Gubarev börjar med det faktum att det stora omentumet och det tvärgående kolon som smälts med det kastas uppåt och därigenom isolerar bukhålans övre våning från nedre våningen. Efter detta förflyttas slingorna i tunntarmen till höger, vilket delvis frigör den vänstra mesenteriska sinusen. Därefter glider kirurgen, med sin högra hand med tummen tillbaka, längs roten av tunntarmens mesenteri nedifrån och uppifrån, från höger till vänster, och fortsätter att förflytta den rörliga delen av tunntarmen. Kirurgens hand kommer att stanna när en fast del av tunntarmen är mellan tummen och pekfingret - det kommer att motsvara övergången från tolvfingertarmen till jejunum. Efter att ha hittat duodeno-jejunal böj kan du undersöka fickan med samma namn (depression), som representerar övergången av parietal bukhinnan till visceralen. I denna ficka, oftast (i jämförelse med fyra andra fickor), kan ett intrång i tunntarmsslingan inträffa - bildandet av ett inre bråck (intrång i duodeno -jejunalfickan kallas Treitzs bråck). Dessutom möjliggör detektering av duodeno-jejunal böjning sekventiell undersökning av jejunum och ileums öglor upp till ileocecal (ileocecal) vinkel. I detta fall undersöks delar av tunntarmen av en kirurg och överförs från en hand till en annan. Genom att gå över delarna av tunntarmen och därmed nå från duodeno-jejunal-böjningen till ileocecal-vinkeln, kommer kirurgen att vara säker på att alla öglor i jejunum och ileum har undersökts av honom. En sådan undersökning är obligatorisk för penetrerande sår i den anterolaterala bukväggen, eftersom den skadade delen av tunntarmen kan röra sig från skadans plats på grund av dess rörlighet. Penetrerande sår i den anterolaterala bukväggen är de sår som åtföljs av skador på parietal bukhinnan, vilket kan bekräftas genom att sondera såret. Med sådana skador är det absolut nödvändigt att utföra en median laparotomi (även om det inte finns några symtom på skador på inre organ) för att revidera bukhålan och sanera den.

När man undersöker innehållet i bukhålan bör man ta hänsyn till det kriterier för att skilja tunntarmen från tjocktarmen... Diameter är inte ett effektivt kriterium för att skilja dessa delar av tarmen (!). Tillförlitliga skillnadskriterier inkluderar: färg, närvaro eller frånvaro av muskelband, haustra, omentala processer (feta suspensioner). Den patologiskt oförändrade tunntarmen är rosa, och tjocktarmen är gråblåaktig. Tunntarmen saknar muskelband, haustra och omental processer. I tjocktarmen finns muskelband och haustra hela tiden, och i större utsträckning finns det också omentala processer (de är vanligtvis frånvarande i cecum). På kadaveriskt material skiljer sig tjocktarmen på ett tillförlitligt sätt från tunntarmen endast genom egenskaperna hos dess muskelskikt (genom närvaron av blekare muskelband).

Färgen är en av tarmvitalitetskriterier... Den patologiskt oförändrade tunntarmen har en rosa, glänsande färg, och tjocktarmen är gråblåaktig och har också en glans. Normalt har alla bukorgan täckta med bukhinnan lyster. Glansförlust under operationen indikerar torkning av orgelns serösa yta. I detta fall inträffar fibrineffusion, och så snart två skadade serösa ytor vidrör, fastnar de tillräckligt snabbt (under den första dagen) och bildar vidhäftningar. För att förebygga självhäftande sjukdom bör man övervaka färgen och glansen på organens serösa ytor och då och då vattna dem med varm saltlösning. Andra kriterier för tarmens vitalitet är pulsering av de mesenteriska artärerna och närvaron av peristaltik som svar på beröring.

Som förberedelse för att utföra en operativ teknik på bukorganen är det nödvändigt att utföra isolering kroppen på vilken ingreppet utförs (eller delar av det). Isolering är utformad för att förhindra att förorenat innehåll kommer in i bukhålan. Det mest optimala sättet att isolera är att ta bort organet (eller en del av det) i såret (på den anterolaterala bukväggen) och täcka det med våtservetter. Denna metod kan endast användas om orgeln har tillräcklig rörlighet. Organens rörlighet beror på hur de täcks av bukhinnan (intra-, meso- eller extraperitonealt). De organ som täcks av bukhinnan intraperitonealt (intraperitonealt) har maximal rörlighet. Dessa organ inkluderar vanligtvis: mage, mjälte, jejunum och ileum, det mesta av cecum och appendix, tvärgående kolon, sigmoid kolon. Om organet täcks av bukhinnan i större utsträckning, men inte på alla sidor, täcks det av peritoneum mesoperitonealt (dessa organ inkluderar vanligtvis: levern, gallblåsan, stigande och fallande tjocktarm). Rörligheten hos dessa organ är begränsad. Organen som ligger extraperitonealt (extraperitonealt) har minimal rörlighet: större delen av tolvfingertarmen och bukspottkörteln. När man beskriver täckningen av dessa organ med bukhinnan kan termen "retroperitonealt" användas, det vill säga bakre peritonealt. Dessutom är organets rörlighet begränsad av dess ligamentapparat och mesenteriet (om sådant finns). Mesenteriet är vanligtvis närvarande i tunntarmen, tvärgående kolon och sigmoid kolon. Mesenteriet och ligamenten i de inre organen i bukhålan är ark i bukhinnan intill varandra, mellan vilka kärlen, nerverna och lymfformationerna är belägna. Vanligtvis är kärlen synliga (genomskinliga) genom tjockleken på peritonealskiktet. Om organets (eller en del av) rörligheten är otillräcklig för att föra den till den anterolaterala bukväggen, bör ett annat isoleringsalternativ användas: lägg servetter över detta organ direkt i såret. Torkdukarna måste vara våta, annars kommer deras kontakt med den serösa beläggningen av närliggande organ att leda till mekanisk skada på buken i bukhinnan och bidra till förekomsten av vidhäftande sjukdom.

För att ge ett organ (eller en del av det) ytterligare rörlighet, samt för att förbereda ett ihåligt organ för resektion, använd mobilisering (exsanguination, skeletonization). Kärnan i mobiliseringen består i att dissekera mesenteriet eller ligamentapparaten i organet med samtidig ligering av kärlen som ligger mellan bukarna i bukhinnan (se fig. 2). Exsanguination (mobilisering, skelett) av intraperitonealt placerade organ utförs enligt följande: genom den avaskulära delen av mesenteriet (ligamentet) i käftarna i den öppna hemostatiska klämman görs en injektion och på något avstånd - en injektion, klämman är stängd. Den andra klämman förs genom de formade hålen mot den första klämman, den stängs också. Därefter dissekeras bukhinnan och kärlen som ligger mellan dess ark med en skalpell eller sax mellan klämmorna. En preliminär vändning av en enkel montering dras åt under den första klämman; i processen att dra åt den öppnas klämman. En låssväng bildas, på samma sätt som en knut bildas under den andra klämman, trådarnas ändar skärs till en minsta längd.

Fig 2. Exsanguination (mobilisering) av ihåliga organ:

- tillfälliga;

- final.

Vid resektion av tunntarmen för sin maligna tumör är det lämpligt att mobilisera på ett kilformat (segmentalt) sätt - med avlägsnande av en del av mesenteriet tillsammans med regionala lymfkörtlar. Vid resektion av tunntarmen för nekrotisk skada (till exempel med strypt bråck) utförs vanligtvis marginell mobilisering - i nivå med rektala artärer eller distala arkader. Vid bestämning av resektionsnivån från det uppenbarligen skadade området bör man gå tillbaka i riktningen mot adduktorn och i riktningen för urladdningssektionen 10-15 cm (för att vara säker på att medvetet intakta delar av tarmen kommer att användas för att bilda anastomosen). Mobilisering av magen längs den större krökning innefattar dissektion av det gastrokoliska ledbandet (den övre delen av större omentum). Mobilisering av magen längs den mindre krökning innefattar dissektion av det hepato-gastriska ledbandet (del av det mindre omentumet). Hepato-duodenal ligament kan endast snittas (för att isolera dess innehåll), men detta ligament kan inte dissekeras för att inte skada formationerna som ligger mellan dess ark (gallgångar, portalven och egen leverartär med sina grenar). För att tillfälligt stoppa blödningen från levern kan du kort pressa det hepato-duodenala ledbandet med fingrarna (efter att du har satt in pekfingret i den omentala öppningen bakom detta ligament). I detta fall finns det en klämning av både den egna leverartären och portalvenen, som levererar cirka 75% av blodet till levern.

De mest utförda stadierna av bukoperationer är:

Tomia (dissektion);

Stomi (fistel- eller fistelbildning);

Raffia (sutur);

Pexia (hemning, fixering);

Ektomi (fullständig borttagning) och

resektion (borttagning av en del).

Operationsnamnet bestäms av namnet på dess viktigaste etapp. Så gastrotomi (dissektion av magen) kan vara en oberoende operation (som kan användas för att ta bort en främmande kropp från magen), och det kan också vara ett stadium av gastrostomi (påläggning av en fistel på magen) eller resektion av magen.

Innan dissekera organen i mag -tarmkanalen, bör de förberedas för dissektion. Efter undersökning och bestämning av resektionsnivån pressas innehållet i den resekterade delen av orgeln ut och tarmmassan appliceras längs kanterna. En del av orgeln måste mobiliseras mellan fruktköttet. Det är möjligt att dissekera organen i mag -tarmkanalen endast mellan två intilliggande massa ovanför servetten (så att det infekterade innehållet inte kommer in i bukhålan). För att dissekera organen i mag -tarmkanalen används vanligtvis en skalpell eller ett blad på en klämma, eftersom de är mindre traumatiska instrument jämfört med sax. Slemhinnan på organets främre vägg kan emellertid dissekeras med sax, vilket minskar sannolikheten för skador på organets bakre vägg. Efter att en del av orgeln har tagits bort återställs öppenheten i mag -tarmkanalen genom att bilda en anastomos. Användningen av speciella häftapparater i detta fall kan avsevärt minska tiden för operationen. I de flesta fall är den mest fysiologiska anastomosen en end-to-end-anastomos. Efter bildning bör anastomosen kontrolleras för täthet och öppenhet. Därefter sys den mesenteriska defekten och, om möjligt, isoleras den bildade anastomosen från den anterolaterala bukväggen, eftersom kontakt med de skadade peritonealarken leder till deras lödning. Ett stort omentum kan användas som en naturlig distans mellan skadade serösa ytor (en skadad serös yta, vid kontakt med en intakt yta, löds inte fast vid den).

Ett obligatoriskt steg för att utföra operationer på bukorganen är peritonisering , det vill säga för att återställa integriteten hos den serösa beläggningen. Peritonisering hindrar patologiskt innehåll från att komma in i bukhålan. Vanligtvis tillhandahålls det genom införandet av grå-serösa suturer. Om det är omöjligt att matcha peritoneums kanter (till exempel på grund av den betydande storleken på gallblåsbädden under kolecystektomi) kan en flik av det större omentumet på matningspedikeln användas för peritonisering. I slutet av den operativa mottagningen utförs kontroll för hemostas (det ska inte finnas några spår av blod på en ren, fuktig servett efter att ha tappat operationsfältet med den), undersökning av intilliggande innehåll, servetter och instrument återberättas och fortsätter för att avsluta operationen.

Utgången från operationen bör utföras i lager. Den första raden av suturer appliceras på bukhinnan. Eftersom det är lätt att genomborra, används endast piercingnålar för att genomborra bukhinnan. När du syr bukhinnan är det lämpligt att använda absorberbart suturmaterial, eftersom kanterna på bukhinnan snabbt fastnar. Användningen av en kontinuerlig sutur på bukhinnan (enkel kontinuerlig eller Multanovsky sutur) sparar tid och suturmaterial. Därefter sys elementen i det mellersta lagret med en upptagning av den intra-abdominala fascian och pre-peritoneal vävnad. Om du behöver sy musklerna är det rationellt att använda en piercingnål, en pincett - anatomiskt eller kloformat, suturmaterial - absorberbart. I det här fallet kan du använda en kontinuerlig söm. Om den vita linjen i buken sys som ett element i mittskiktet, är det mer lämpligt att använda ett icke-absorberbart material (på grund av den relativt långa läkningsprocessen) och U-formade stygn, vilket gör det möjligt att förstärka denna svaga plats. Därefter appliceras en sutur på elementen i ytskiktet: hud, subkutan vävnad och ytlig fascia. I detta fall används en skärnål (som kan övervinna betydande vävnadsresistens), pincett - kirurgisk eller gripande. En enkel avbruten sutur används vanligtvis som en hudsutur, och en ganska tjock siden används ofta som ett suturmaterial. Om den subkutana vävnaden på suturstället är tillräckligt tjock, är det lämpligt att sy den separat (med fångst av den ytliga fascien) och sätta en intradermal sutur på huden. Dessutom kan en Donati -sutur användas på den anterolaterala bukväggen.

INTESTINAL SUTTING TECHNIQUE. PRINCIPER FÖR ANASTOMOSS FORMATION

Tarmsuturer - det här är suturerna som används för att sy väggarna i ihåliga organ (inte bara tarmen, utan också matstrupen, magen, urinblåsan, urinröret, njurbäckenet, etc.). Dessa sömmar utgör en särskild grupp och krav till tarmsuturer speciella presenteras, nämligen:

asepticitet ("Renlighet", icke-infektion);

hemostatik ;

åtdragning ;

bevarande av öppenhet orgel på suturstället.

Alla ihåliga organ har en likhet i strukturen på deras väggar, som består av följande lager: 1) yttre serös (eller adventitious) täckning; 2) muskelskikt; 3) submucosa; 4) slemhinna. Det yttre höljet (seröst eller oväntat membran) är mer eller mindre fast vid muskelskiktet och utgör tillsammans med det yttre höljet. De ihåliga organens inre hölje representeras av slemhinnan tillsammans med submucosa, på grund av vilket slemhinnan har relativ rörlighet i förhållande till det yttre höljet. Slemhinnan i mag -tarmkanalen är inte steril, därför hör de suturer som åtföljs av en punktering av slemhinnan till gruppen septisk (infekterad , « smutsig ») Sömmar. Tvärtom, de suturer som inte åtföljs av en punktering av slemhinnan kombineras till en grupp aseptisk (oinfekterade , « rena ») Sömmar. Både de och andra används flitigt. Huvudkärlen i väggen hos ett ihåligt organ är koncentrerade i det submukosala skiktet, därför är endast de suturer som åtföljs av ett grepp om submucosa hemostatiska. Den största hemostatiken är inneboende i kontinuerliga kontinuerliga sömmar, som vanligtvis betecknas med termen " hemostatisk sutur ". Dessutom, beroende på vilka lager av väggen i det ihåliga organet som tas upp när suturen appliceras, delas de vanligtvis in i:

grå-serös (adventitia-adventitia);

serös (eller äventyrligt -) - muskulös ;

serös (eller äventyrligt -) - muskler med submucosa ;

tvärgående .

Ris. 3. Schema för tarmsuturer: 1 - gråserös sutur; 2 - serös -muskulös sutur; 3 - serös -muskulös sutur med grepp om submucosa; 4 - genomgående söm. Strukturen hos väggarna i ihåliga organ: A - seröst membran; B - muskelskikt; C - submucosa; D - slemhinnor.

Genomgående sömmar har de största hemostatiska egenskaperna, men är "smutsiga". De tre första sorterna av tarmsuturen är "rena", men bara de av dem, som åtföljs av ett grepp om submucosa, är relativt hemostatiska. Således blir det nödvändigt att kombinera fördelarna med olika sömmar och jämna ut deras nackdelar. För detta föreslogs sömmar med flera rader (vanligtvis två-rad, ibland tre-rad används). Men flerradiga sömmar har också nackdelar jämfört med en rad ... Så, de överlappar varandra längre, kräver en större förbrukning av suturmaterial, i större utsträckning skadar väggen i det ihåliga organet och, vilket är särskilt viktigt, kan åtföljas av obstruktion av det ihåliga organet på platsen för dess påläggning, eftersom införandet av varje efterföljande rad åtföljs av nedsänkning i lumen i orgeln från föregående rad (det är vad det kallas - nedsänkbar rad). Dessutom, liksom andra suturer, kan tarmsuturer avbrytas och vara kontinuerliga. Tarmsuturer används ofta, som vanligtvis kallas av författaren:

- Lambertsöm (enkel rad, nodulär, grå-serös);

Körsnär Schmidens söm (enkel rad, kontinuerlig, genomgående,

skruva in);

- Joly söm (enkel rad, enkel kontinuerlig, genomgående);

- söm Pirogov (Bira eller Pirogova-Bira) (enkel rad, nodal,

serös-muskulös med grepp om submucosa);

- Mateshuk söm (enda rad, nodulär, serös-muskulös med

ta tag i submucosa och knölar inuti);

- Chernisöm (Cherni-Pirogova) (två-rad, den första raden representeras av Pirogov-sömmen, och den andra-av Lambert-sömmen);

- Alberts söm (två-rad, där nedsänkningsraden är representerad

en genomgående söm (oftast - Joly), och den andra raden med en Lambert -söm).

Vanligtvis hänvisar Albert -suturen till suturen som används för att bilda anastomosens bakre vägg. I det här fallet appliceras först en Lambert -sutur på anastomosens bakre (inre) läppar, och först då - Joly -suturen. Denna söm har nedsänkningsradens hemostatik och Lambert -sömmens "renhet".

Ris. 4. A-ett diagram över en tvåradig söm av Cherni (Cherni-Pirogov), där 1 är en nedsänkningsrad av en söm av Pirogov (Bir eller Pirogov-Bir), och 2 är en söm av Lambert.

B - Mateshuk söm diagram.

Ris. 5. Schmidens furers skruvade söm.

Ris. 6. Schema för en tvåradig Albert-söm, där 1 är en knuten söm av en Lambert-söm, 2 är en genomgående söm.

För att tvinga tarmsutur är det nödvändigt att ha en tarmnål (alla tarmnålar sticker), oftare används böjda nålar, därför en nålhållare, anatomisk pincett, sax (för att klippa av trådändarna) och tunt suturmaterial (för nedsänkningssuturer - du kan använda absorberbart material, för Lambert -suturer - ej absorberbart). För större noggrannhet i manipulationer är det rationellt att hålla nålhållaren "i en knytnäve" (pekfingret nära själva nålen) och pincetten (anatomisk) - i "skrivpennans" läge, periodiskt flytta den till en icke -fungerande placera. Liksom andra försöker de införa tarmsuturer i riktning "mot sig själva" (från sårets bortre hörn till det nära).

Vid överlappande stygn Lambert sutur (se fig. 3) från sårkanten nära dess yttersta hörn, 2-3 mm avlägsnar sig från sårkanten nära handen med nålhållaren och genom att ta en injektion och en injektion tar de tag i detta kant vid serosa och delvis muskelskiktet. Det är absolut nödvändigt att ta tag i muskeln, annars blir sömmen inte tillräckligt stark. Om så är möjligt, utan att fånga nålen med en nålhållare, plockas sårets motsatta kant upp på samma sätt. Totalt utförs två punkteringar och två punkteringar, som ska vara på en linje vinkelrätt mot sårets axel. Avståndet mellan stygnen vid applicering av tarmsutur bör vara 4-5 mm(!). Om suturhöjden är mer än 5 mm, kommer suturen inte att vara lufttät (det vill säga att det infekterade innehållet från tarmlumen genom suturlinjen kan komma in i bukhålan, vilket kommer att orsaka peritonit). Stygn bör dock inte appliceras för ofta, eftersom detta kommer att åtföljas av ytterligare vävnadstrauma (kan leda till deseros, det vill säga lossning av det serösa höljet från muskelskiktet), onödigt slöseri med tid och suturmaterial. Efter att tråden har passerat genom vävnaden i tarmväggen, knyts dess ändar samman. I det här fallet kan du använda en enkel (kvinnlig) knut, och själva knuten försöker bildas vid sårets nära kant. När man knyter en knut i Lambert-suturen berör sårets kanter deras serösa ytor, därför är suturen grå-serös. Trådarnas ändar skärs med sax (de ska hållas på ett sådant sätt att de inte skymmer knuten och tillåter bildandet av "antenner" 2-3 mm långa). Lambert -suturen har "renhet", täthet (om avståndet mellan stygnen observeras korrekt), bör organets ömhet vid platsen för denna sutur bedömas individuellt för varje fall, men denna sutur är inte hemostatisk.

Schmiden söm (se fig. 5) är en "hemostatisk" sutur och är relativt aseptisk på grund av det faktum att när denna sutur dras åt, skruvas sårets kanter in i det ihåliga organets lumen och håller ihop på grund av fibrineffusion ( infekterad del är nedsänkt inåt). För att applicera en sådan sutur är det nödvändigt att sekventiellt plocka upp sårets kanter inifrån och ut, d.v.s. från slemhinnans sida. Som den enda raden kan Schmiden -suturen endast användas av erfarna kirurger, medan användning av en atraumatisk nål är obligatorisk.

Söm Pirogov (Bira) (se fig. 4) har aseptiska och relativa hemostatiska egenskaper, dess täthet säkerställs genom att observera den optimala stigningen mellan stygn på 4-5 mm. Fördelen med denna sutur är att dess påläggning inte åtföljs av att skruva in sårets kanter och förminska hålorganets lumen. För att sy en söm av denna söm är det nödvändigt att injicera genom serosa

sårkanten närmast handen med en nålhållare, och punkteringen görs genom submucosa. Sedan tas den motsatta kanten av såret på samma nivå upp genom submucosa, och injektionen utförs genom serosa. Trådens ändar knyts ihop med bildandet av en knut, förskjuten till sårets ena kant. Det visade sig dock att under sårläkningsprocessen roterar knölen inåt och lämnar efter sig en sårkanal genom vilken infektionen kan spridas utanför organhålan (om skikten inte är exakt anpassade till varandra). Därför appliceras vanligtvis en serie Lambert-sömmar över Pirogovs söm (resultatet är en tvåradig Chernisöm , som är mer tillförlitlig när det gäller asepticitet, men åtföljs av en förträngning av hålorganets lumen, en större tidsförbrukning och suturmaterial). Dessutom föreslogs det att initialt bilda knölarna som vetter mot det ihåliga organets lumen ( Mateshuk söm ). För detta bör den första injektionen utföras genom submucosa, injektionen genom serosa och sedan: injektionen genom serosa på den motsatta kanten av såret, injektionen genom submucosa. Denna söm har alla fördelar med en Pirogov -söm, förutom vissa svårigheter att knyta de sista knutarna.

Söm Joly är en typisk "hemostatisk" sutur, vars fördelar är appliceringshastigheten och ekonomin för suturmaterial. Den största nackdelen med denna söm är att den är "smutsig". Därför kan den bara användas som en nedsänkningsrad.

Alberts söm (se fig. 6) har hemostatik hos nedsänkningsraden och "renheten" hos Lambert -sömmen. Dess täthet säkerställs genom att observera det optimala avståndet mellan stygnen och närvaron av två sömmar. Nackdelarna med denna sutur i jämförelse med enradiga suturer består i den extra förbrukningen av tid och suturmaterial, liksom i förträngningen av hålorganets lumen.

TarmsuturÄr ett sätt att ansluta tarmväggen.

Tarmsuturen bygger på principen tarmväggens fallstruktur: Första fallet - serös -muskulös och andra fallet - submukosalt. När det skadas i såret förskjuts slem-submukosala skiktet.

Klassificering av tarmsuturer:

men) med antalet rader:

1. enda rad (Lambert, Z-formad)

2. flerradig (tunntarmen: enkelradig-dubbelradig, tjocktarm: tvåradig-treradig sutur)

b) med djupet av vävnadsavskiljning:

1. tröttsam (infekterad, icke -steril) - tränger in i tarmlumen (Joly sutur, Mateshuk sutur)

2. ren (aseptisk) - tråden passerar inte genom slemhinnan och blir inte infekterad med tarminnehåll (Lambert sutur, handväska, Z -formad)

i) genom påläggningsteknik:

1. separat knotig

2. kontinuerliga suturer (enkel tvinnad och vriden sutur med en överlappning (Reverden -Multanovsky sutur) - oftare på anastomosens bakre läpp, Schmieden sutur (furrier's, screw -in sutur) - oftare på anastomos främre läpp )

G) med överlagringsmetod: 1. handsöm 2. mekanisk söm

e) genom varaktigheten av suturmaterialets existens:

1. icke-absorberbar sutur (skuren i tarmlumen): nylon, siden och andra syntetiska trådar (appliceras som en andra eller tredje rad som rena suturer).

Material: nylon, siden och andra syntetiska material.

2. absorberbar (resorberas inom 7 dagar till 1 månad, används som smutsiga första rad suturer)

Material: vicryl (guldstandard absorberbara suturer), dexon, catgut.

Tarmsuturmaterial: syntetiskt (vicryl, dexon) och biologiskt (catgut); monofilament och polyfilament. Biologiskt suturmaterial, till skillnad från syntetiskt material, har en allergiframkallande effekt och är bättre infekterad. Multifilamenttrådar kan absorbera och ackumulera mikrober.

Intestinala suturnålar: stickning, helst atraumatisk (ge lågt vävnadstrauma, minska sårkanalens storlek från trådens och nålens passage).

Lambertsöm-knuten gråserös enradig sutur.

Metod: nålen injiceras på ett avstånd av 5-8 mm, hålls mellan serösa och muskulösa membran och punkteras på ett avstånd av 1 mm vid ena kanten av såret och injiceras 1 mm och punkteras med 5-8 mm vid den andra kanten av såret. Suturen är bunden, medan kanterna på slemhinnan finns kvar i tarmens lumen och passar bra ihop.

I praktiken utförs denna sutur som en serös-muskulös sutur, eftersom när man syr ett seröst membran skärs tråden ofta igenom.

Seam Mateshuk-nodulär serös-muskulös eller serös-muskulös-submukosal enkel rad.

Metod: nålen injiceras från sidan av snittet av det ihåliga organet vid gränsen mellan slemhinnan och submukosala eller muskulära och submukosala skikt, nålen punkteras från sidan av det serösa membranet, på den andra kanten av såret nålen dras i motsatt riktning.

Sömmen Cherni (Joly)- nodulär serös-muskulös enkel rad.

Teknik: injektionen görs 0,6 cm från kanten, och injektionen görs vid kanten mellan submukosala och muskelskikt, utan att genomborra slemhinnan; på den andra sidan görs en injektion vid kanten av muskeln och submukosala skiktet, och en injektion, utan att genomborra slemhinnan, är 0,6 cm från snittets kant.

Schmiden söm- kontinuerlig enkel rad genom skruvning, förhindrar att slemhinnan vrider sig under anastomosens främre läpp: injektionen av nålen görs alltid från slemhinnans sida och injektionen görs från sidan av det serösa locket på sårets två kanter.

Alberts söm - dubbel rad:

1) inre rad - en genomgående kantklädsel sutur genom alla lager: en nål sätts in från sidan av den serösa ytan, en injektion görs från slemhinnans sida vid ena kanten av såret, en injektion görs på på slemhinnans sida görs en injektion från det serösa membranets sida vid den andra kanten av såret etc.

2) yttre raden - Lambertsömmar för nedsänkning (peritonisering) av den inre raden av sömmar.

En av de grundläggande principerna för modern gastrointestinal kirurgi är behovet av att peritonisera den anastomotiska linjen och täcka den smutsiga tarmsuturen med ett antal rena suturer.

Krav för tarmsuturen:

a) täthet (mekanisk styrka - ogenomtränglighet för vätskor och gaser och biologisk - ogenomtränglighet för mikroflora i tarmlumen)

b) måste ha hemostatiska egenskaper

c) bör inte begränsa tarmlumen

d) bör ge en bra anpassning av skikten med samma namn på tarmväggen

60. Tarmresektion med anastomos från sida till sida. Sy såret i tarmen.

Tarmresektion- avlägsnande av ett segment av tarmen.

Indikationer:

a) alla typer av nekros (till följd av intrång i inre / yttre bråck, mesenterisk artärtrombos, vidhäftande sjukdom)

b) opererbara tumörer

c) skada på tunntarmen utan möjlighet till sårstängning

Operationssteg:

1) laparotomi på nedre eller mitt på mittlinjen

2) revision av bukhålan

3) bestämning av de exakta gränserna för friska och patologiskt förändrade vävnader

4) mobilisering av tunntarmens mesenteri (längs den avsedda skärningslinjen för tarmen)

5) tarmresektion

6) bildandet av en interintestinal anastomos.

7) sy fast mesenterifönstret

Driftsteknik:

1. Mid-median laparotomi, kringgå naveln till vänster.

2. Revision av bukhålan. Ta bort den drabbade tarmslingan i operationssåret och täck den med servetter med saltlösning.

3. Bestämning av gränserna för den resekterade delen av tarmen inom friska vävnader-proximalt 30-40 cm och distalt 15-20 cm från den resekterade delen av tarmen.

4. I den icke-vaskulära zonen i tunntarmens mesenteri görs ett hål, längs kanterna av vilka en tarm-mesenterisk-serös sutur appliceras, som tränger igenom mesenteriet, det marginella kärlet som passerar genom det, muskulös skikt av tarmväggen. Genom att knyta en sutur fixeras kärlet till tarmväggen. Sådana suturer appliceras längs resektionslinjen från både de proximala och distala delarna.

Du kan agera annorlunda och utföra en kilformad dissektion av mesenteriet i området för den borttagna slingan och ligera alla kärl som ligger längs snittlinjen.

5. På ett avstånd av cirka 5 cm från tarmänden avsedd för resektion appliceras två klämmor för koprostas, vars ändar inte ska gå över tarmens mesenteriska kanter. En krosspincett appliceras 2 cm under den proximala pincetten och 2 cm ovanför den distala pincetten. Tarmens mesenteri transekteras mellan ligaturerna.

Oftast görs en konformad skärning mellan tunntarmen, skärningslinjens lutning bör alltid börja från den mesenteriska kanten och sluta vid motsatt kant av tarmen för att bibehålla blodtillförseln. Vi bildar en tarmstubbe på ett av följande sätt:

a) suturering av tarmlumen med en kontinuerlig kontinuerlig inskruvning av Schmiden sutur (furrier sutur) + Lambert suturer.

b) sy stubben med en kontinuerlig lindningssutur + Lambert suturer

c) tarmen av tarmen med catgut -tråd + nedsänkning av tarmen i en påse (lättare, men stubben är mer massiv)

6. Bilda en interintestinal anastomos "sida vid sida" (överlagrad med en liten diameter av de sammanfogade delarna av tarmen).

Grundläggande krav för införande av tarmanastomoser:

a) anastomosens bredd bör vara tillräcklig för att säkerställa en smidig rörelse av tarminnehållet

b) om möjligt appliceras anastomosen isoperistaltiskt (dvs. peristaltikens riktning i adduktionsområdet bör sammanfalla med den i utsläppsområdet).

c) anastomoslinjen måste vara stark och ge fysisk och biologisk täthet

Fördelar med anastomos från sida till sida:

1. berövad den kritiska punkten att suturera mesenteriet - det här är stället för sammanställning av de mesenteriska segmenten i tarmen, mellan vilken en anastomos appliceras

2. anastomosen främjar en bred anslutning av tarmsegmenten och ger säkerhet mot eventuellt utseende av en tarmfistel

Fel: ackumulering av mat i blindändarna.

Bildningsteknik för anastomos från sida till sida:

men. De adduktiva och efferenta delarna av tarmen appliceras på varandra med väggarna isoperistaltiska.

b. Tarmöglornas väggar i 6-8 cm är förbundna med ett antal avbrutna serös-muskulösa suturer av silke enligt Lambert på ett avstånd av 0,5 cm från varandra och drar sig inåt från tarmens fria kant.

B. I mitten av förlängningen av serös-muskulös suturlinje öppnas tarmlumen (når inte 1 cm till slutet av serös-muskulös suturlinje) på en av tarmöglorna, på samma sätt , den andra slingan.

d. Sy de inre kanterna (anastomosens bakre läpp) på de resulterande hålen med en kontinuerlig stoppad catgut-sutur Reverden-Multanovsky. Sömmen börjar med att ansluta hörnen på båda hålen, dra ihop hörnen, knyta en knut och lämna trådens början oklippt;

Efter att ha nått den motsatta änden av hålen som ska anslutas fixeras sömmen med en knut och överförs med samma tråd till fogen på ytterkanterna (anastomos främre läpp) med en skruvad Schmiden-sutur. Efter att ha sytt båda ytterväggarna knyts trådarna i en dubbelknut.

e. Byt handskar, servetter, bearbeta suturen och sy anastomos främre läpp med avbrutna serös-muskulösa Lambert-suturer. Kontrollera anastomosens öppenhet.

f. För att undvika intussusception fixeras blinda stubbar med flera avbrutna suturer till tarmväggen. Vi kontrollerar öppenheten hos den bildade anastomosen.

7. Sy mesenterifönstret.

INTESTINAL SEAM- en metod för att återställa skador på tarmväggen, liksom anslutningar av olika avdelningar gick. - kish. tarmkanalen efter resektion av tarmen eller för att införa bypass-anastomoser (gastro-, entero-, esophagojejuno-, cholecystoentero-, enteroentero-, ileotransverse- och coloanastomoser). Tarmsuturen nämns också av läkaren Praxagoras (431 f.Kr.).

Förutom olika metoder och alternativ för en manuell söm har kirurgisk praktik en mekanisk söm med hjälp av olika häftapparater (se) funnit en betydande fördelning.

Oavsett metod för påläggning K. sh. efter operationen krävs en behandling som ger optimala läkningstillstånd. Detta läge bestäms av särdragen hos varje operation och sjukdom, för vilken patienten opererades.

Manuell sutur är fortfarande huvudmetoden, som praktiskt taget inte har några kontraindikationer för användning, medan användning av häftapparater inte alltid är möjligt (med cikatriciala och infiltrativa förändringar i tarmväggarna, med olika bredder på lumen i de syade tarmsektionerna, etc.) . Till detta bör läggas till att vissa häftapparater (P KS-25, KTs-28, NZhKA) tillhandahåller endast en rad metallhäftningssuturer, och de flesta kirurger applicerar sedan den andra raden av suturer manuellt för peritonisering.

Handsömmar de kännetecknas av djupet av fångst av tarmväggens vävnader (genom alla lager, serös-muskulös och grå-serös), av antalet rader (en-, två- och tre-rad), av trådmaterialet (catgut, siden, syntetisk monofilament och polyfila stickade eller vridna fibrer etc. - se suturmaterial), genom imponeringsteknik (separata avbrutna suturer eller kontinuerlig vridning, med skruvning av kanterna, hemostatiska etc.) och med konventionell eller atraumatisk nålar.

Av grundläggande betydelse är A. Lamberts förslag (1826) att sy fast kanterna på tarmväggssåret och fånga dess serösa eller serösa muskulösa lager (fig. 1). I detta fall är författarens rekommendation att sätta in nålen på ett avstånd av 5-8 mm och dra den på ett avstånd av 1 mm från kanten av tarmväggssåret och ta tag i den andra kanten av såret i omvänd ordning . När man knyter en sådan sutur kvarstår slemhinnans kanter i tarmens lumen och fäster ganska bra vid varandra.

Czerny (V. Czerny, 1880) applicerade två rader av Lammers suturer (fig. 2), och Albert (E. Albert) applicerade den första raden av suturer genom alla lager i tarmväggen och peritoniserade dem med gråserösa suturer (fig. . 3). Som ett resultat utvecklades en av de grundläggande principerna för modern kirurgi. - kish. väg - behovet av peritonisering av den anastomotiska linjen. Jämförelse av de serösa membranen i de suturerade organen leder till snabb vidhäftning längs suturlinjen på grund av fallande fibrin, säkerställer att anastomos och hemostas är täta.

De flesta kirurger inser behovet av att applicera en dubbelradig sutur som den mest pålitliga och rationella. Den inre raden av suturer, som har fullgjort sina funktioner under sårläkning, bryter ut efter 15-30 dagar eller lite senare och avvisas i tarmlumen. För att minska den negativa effekten av icke-absorberbara trådar av siden eller syntetiska material på läkning av tarmsår har kirurger länge börjat använda först vanlig catgut och sedan förkromad, vilket skiljer sig från det vanliga i större styrka och lägre hastighet av resorption.

Cushing (H. W. Cushing, 1889), V.P. Mateschuk (1945), Gambi (L. Gambee, 1951), VS.Saveliev et al. (1976) använde framgångsrikt en enradig sutur, med tanke på att det mindre stör blodtillförseln till de sömmade delarna av tarmväggen (fig. 4). ID Kirpatovsky (1964) och andra försvarar en tre-radig sutur vid operationer på tjocktarmen, baserat på organets anatomiska egenskaper och den stora infektionsrisken i bukhålan. Men de flesta kirurger föredrar att använda en tvåradig sutur på tjocktarmen, men alltid nodulär.

I operation gick. - kish. vägen är också vanlig kontinuerliga sömmar dessutom, oftare med en kontinuerlig tråd appliceras en inre sutur (vanligtvis med catgut), och utanför med en knuten eller även kontinuerlig siden eller syntettråd. Införandet av en kontinuerlig sutur förkortar operationens varaktighet något, men åtföljs av sammansättning av vävnader och minskar anastomosens lumen något. Den kontinuerliga suturen främjar större nekros av de syade vävnaderna längs anastomoslinjen, därför föredras två rader med avbrutna suturer vid införandet av de farligaste anastomoserna med tjocktarmen i förhållande till insufficiens.

En kontinuerlig sutur är ganska acceptabel vid bildning av gastroentero- och enteroenteroanastomoser.

Det finns flera tekniker för att applicera en intern kontinuerlig (vanligtvis catgut) sutur. De vanliga tvinnade (fig. 5), furrier och skruvade sömmarna enligt Schmiden (fig. 6) används. Om det är nödvändigt att sy en tvärsnitts tarm används vanligtvis en kontinuerlig vridande sutur med catgut, följt av nedsänkning av stubben med en handväska eller en rad avbrutna suturer gjorda av siden (eller syntetiska) trådar. Det är bättre att använda suturer på atraumatiska nålar, särskilt vid operationer i tjocktarmen, som har en tunn vägg med ett svagt uttryckt muskelskikt.

Ris. 8. Schematisk framställning av en invaginerande serös-serös Z-formad sutur som möjliggör peritonisering av en blind tarmväggdefekt.

Utbredd är gråserösa invaginerande handväska (fig. 7) och Z-formade (fig. 8) suturer, som tjänar till att sy små tarmsår som inte tränger in i dess lumen, liksom för peritonisering av tarmstubben under dess resektion eller tillägget med appendektomi.

Mekanisk söm med användning av metallklammer har ett antal positiva egenskaper, bland vilka det är nödvändigt att notera suturmaterialets inertitet (tantal, etc.), vilket orsakar en liten reaktion av de syade vävnaderna, en mindre möjlighet till bildning av granulom. Häftapparater ger vanligtvis en bra anpassning av tygerna som ska sys, täthet och hastighet för syning. Varje enhet är emellertid utformad för att fungera under förhållanden med en viss standardisering av elasticitet, densitet, vävnadstjocklek, etc., vilket inte alltid är fallet med uttalade patologiska förändringar.

V.S. Mayat et al. omfattande erfarenhet har ackumulerats i användningen av mekaniska suturer för magresektion och gastrektomi.

Det råder ingen tvekan om att det är lämpligt att använda mekaniska suturer (UKL, UO, NZhKA) vid tvärgående korsning vid typiska förhållanden för operationer i tunntarmen och tjocktarmen. Raden av mekaniska suturer måste peritoniseras med en grå-serös manuell sutur.

Bibliografi Kalinina T.V. och Kasulin V.S. Tillämpning av PKS-25 och KTs-28 anordningar i kirurgisk praktik, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovsky ID Tarmsöm och dess teoretiska grunder, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. etc. Magresektion och gastrektomi, M., 1975; P y och x AN Atlas of operations on the rectum and colon, M., 1968; Fedorov V.D. och dr. Interintestinala anastomoser, ugglor. med., nr 2, sid. 32, 1975, bibliogr. L e m b e r t A. MGmoire sur l'ent ^ roraphie, avec la description d'un procedural6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R £ pert. g6n. anat. fysiol, väg., t. 2, sid. 100, 1826.

V. D. Fedorov.

75751 0

Tarmsutur är ett kollektivt begrepp som innebär suturering av sår och defekter i matstrupen, magen, tunntarmen och tjocktarmen. Den universella tillämpningen av detta koncept beror på den allmänna tekniken baserad på de biologiska lagarna för sårläkning av de ihåliga organen i mag -tarmkanalen.

Det finns vanligtvis fyra huvudmembran i matsmältningsrörets vägg:
1) slemhinna;
2) submucous;
3) muskulös;
4) serös, vilket bör beaktas vid applicering av en tarmsutur.

Grundkrav för tarmsuturen

1. Täthet baserad på exakt anpassning av de serösa ytorna på de sömmade områdena.
2. Hemostatiska egenskaper utan signifikant störning av blodtillförseln till tarmsuturlinjen.
3. Med hänsyn till fallprincipen för strukturen på matsmältningskanalens väggar.
4. Uppnåendet av den erforderliga styrkan längs ledlinjen på grund av införandet av submucosa i suturen, vilket också bidrar till snabb sammansmältning av slemhinnans kanter.
5. Strävar efter att säkerställa läkning av sårkanterna genom primär avsikt.
6. Minimalt trauma för membran i mag -tarmkanalen:
-avslag på end-to-end wrap-around sömmar;
- användning av atraumatiska nålar;
- begränsa användningen av klämmor och pincett vid bildning av en anastomos.
7. Förebyggande av omfattande marginell nekros av membran i ihåliga organ.
8. En tydlig anpassning av lagren med samma namn.
9. Med hänsyn till möjligheten att skära sömmar i lumen.
10. För en kontinuerlig sutur bör ett absorberbart material användas, oavsett om det appliceras som en yttre eller inre rad.

Serösa membranegenskaper

1. Serosmembranets anslutna ytor är fastlimmade på varandra på 12-14 timmar.
2. Efter 24-48 timmar växer de serösa skikten ihop ordentligt.

Sålunda suturerar det serösa membranet tätheten i tarmsuturen.

För att säkerställa täthet bör frekvensen av sådana sömmar vara minst 4 stygn per 1 cm längd (sömbredd 2,5 mm);

För att minska den traumatiska effekten på det serösa membranet är det absolut nödvändigt att använda trådar med liten tjocklek och konstant diameter (siden, syntetiska trådar).

Smidiga muskler ger elasticitet åt suturlinjen, och därför är fångst av muskelmembranet en oumbärlig egenskap hos nästan vilken typ av tarmsutur som helst.

Anslutningen av submucosa säkerställer suturens mekaniska styrka såväl som dess goda vaskularisering.

Att binda kanterna på slemhinnan är viktigt för att uppnå följande effekter:
tillförlitlig hemostas;
bra anpassning av sårkanterna.

Genom slemhinnans suturlinje kan infektionen spridas till hela tjockleken på tarm- eller magväggen, liksom in i bukhålan.

Rörligheten hos de inre och yttre mantlarna i matsmältningskanalen

För praktisk kirurgi är fallprincipen för strukturen på väggarna i matsmältningskanalen viktig, med hänsyn tagen till följande:
ytterhölje, bestående av serösa och muskulösa membran;
inre hölje som bildas av slemhinnor och submukösa membran.

De inre och yttre höljena är rörliga i förhållande till varandra.

1. När esofagusväggen dissekeras, reduceras innerhöljet - submukosa och slemhinnor - i största utsträckning.

2. Om magväggen skadas, förskjuts yttermanteln - de serösa och muskulösa membranen - i största utsträckning till snittets sida.

3. Vid skada på tunntarmen och tjocktarmen kombineras båda fallen för att separera ungefär lika.

Matstrupen ska punkteras snett i sidled från det serösa membranet till slemhinnan.

Nålen bör också ledas genom magsväggen i sned riktning, men snett-medialt från serosen till slemhinnan (om överskott av slemhinnan avlägsnas under behandlingen av ett magsår, så förs nålen genom sin vägg vinkelrätt).

Tjockleken på väggen i tunntarmen och tjocktarmen bör sys strikt vinkelrätt.

Vid applicering av en genomgående söm bör avståndet mellan stygnen vara minst 3-4 mm (hos äldre, upp till 5-7 mm). En minskning av detta avstånd kan orsaka ischemi i sårkanterna. Ökning av sömmen över de angivna gränserna minskar styrkan och hemostatiska egenskaper.

Typer av tarmsuturer

Tarmsuturer klassificeras som manuella eller mekaniska.

En manuell tarmsutur kan vara:
marginal, det vill säga passera genom kanterna på de dissekerade skalen i olika kombinationer;
"Nära kanten", det vill säga att placeras på ett avstånd från sårkanten;
kombineras och kombinerar tekniken för de tidigare alternativen.

Kantsömmar

Kantsömmar, beroende på antalet skal på väggen i det ihåliga organet som fångas i sömmen, kan vara enkelsidiga och dubbelsidiga.

Enstaka ärmar inkluderar:
serös-muskulös sutur med noder på organets yta enligt Beer;
den serös-muskulära suturen med noder riktade mot organets lumen är Mateshuk-suturen.

Dubbelsidiga sömmar inkluderar:
-serös-muskulös-submukosal sutur enligt Pirogov;
-Gelé från ände till ände söm.

Genom sömmar kan i sin tur utföras både i form av en cirkulär knuten söm och en kontinuerlig söm.

En kontinuerlig genomgående söm kan göras i form av följande alternativ:
—Wrap söm;
- madrass söm:
—Omslutningssöm med överlappning (Reverden);
- skruva in Schmidens söm.

"Edge" sömmar

De "nära kanten" sömmarna inkluderar:
tvåsydd grå-serös (serös-muskulös) Lambert avbruten sutur;
- kontinuerlig volymetrisk serös-muskulös sutur;
plana serösa-muskulösa suturer: handväska, halvväska, U-formad, Z-formad.

Kombinerade sömmar

Kombinerade sömmar, som namnet antyder, inkluderar olika kombinationer av kant- och "kant" -sömmar:
-Cherni sutur: marginal serös-muskulös + "marginal" serös-muskulös;
- ID Kirpatovsky sutur: marginal sutur för submucosa + marginal serös-muskulös;
- Alberts söm: Gelékant genom söm + Lamberts "kant" söm;
- Tupe sutur: kant genom sutur med knutar vända in i tarmlumen, + "kant" Lambert sutur.

Tarmsuturer delas in i två grupper beroende på sårkanterna:
- inverterad - intar en ledande position inom tekniken för att införa en tarmsutur.
- everted - lite utvecklat och sällan använt.

I detta fall, efter åtdragning av den inverterade suturen, jämförs de serösa ytorna.
En egenskap hos de inverterade suturerna är kontakten mellan slemhinnans yta.

Typer av tarmsuturer beroende på antal rader

Beroende på antalet rader med pålagda tarmsuturer finns det tre huvudtyper av dem:
1. Enradiga suturer (precisionskirurgisk teknik, ett operationsmikroskop och atraumatiska nålar används för påläggning).
2. Dubbelradiga suturer (huvudmetoden för att sy i matstrupen, magen och tunntarmen).
Sager med flera rader (vanligtvis används för tjocktarmen).

Jämförande bedömning av tarmsuturer

1. Enradig serös-serös (serös-muskulös) Lambert-sutur
År 1826 föreslog A. Lembert att sy kanterna på tarmväggssåret och fångade endast dess serösa membran med två stygn (bild 66).

Ris. 66. Gråserös Lambert-sutur med två stygn.

För att applicera en tvåkantig Lambert-sutur nära kanten är det nödvändigt att sätta in nålen på ett avstånd av 5-8 mm och dra den 1 mm från kanten av tarmsåret; på andra sidan greppas vävnaden i omvänd ordning. Att binda en sutur, pålagt enligt författarens metod, leder till att ytorna på det serösa membranet och kanterna på andra membran ligger väl intill varandra.

För att förenkla tekniken för applicering av denna sutur genomborras vanligtvis muskelskiktet tillsammans med det serösa membranet. Sådana sömmar kallas "serös-muskulösa".

Trots den uppenbara fördelen har Lambert -sömmen också nackdelar:
har inte hemostatiska egenskaper;
först är den ömtålig;
ger inte bra anpassning av submukosa och slemhinnor.

Lamberts kantsöm används endast i kombination med andra sömmar.

2. Marginala serös-muskulära suturer (enkelradig och dubbelradig)

A. Serös-muskulös enradig sutur med noder vända mot slemhinnan (enligt V.P. Mateshuk, 1945) (Fig. 67), har följande fördelar:
har bra mekanisk styrka;
säkerställer fullständig anpassning av alla lager i tarmväggen;
motsvarar principen för höljet för tarmväggens struktur;
skapar optimala förutsättningar för vävnadsregenerering;
förhindrar möjligheten till en "tygrulle";
förhindrar förträngning av lumen i ett ihåligt organ;
utesluter möjligheten att bilda ett omfattande ärr efter anastomosen.

Ris. 67. Marginal serös-muskulös sutur av Mateshuk.

Nackdelarna med denna typ av tarmsutur inkluderar:
hög permeabilitet för mikroflora;
uttalad infektion av vävnader runt såret "passager" i sömområdet på grund av trådens "veke".

Detta gör det möjligt att få otillfredsställande resultat när sådana suturer appliceras på tjocktarmen;
en hög grad av sannolikhet för läkning genom sekundär avsikt för trådavvisningszonen.

B. Birs marginala serös-muskulära sutur med en rad med noder på ytan av det serösa membranet (fig. 68) har samma fördelar som den tidigare versionen av suturen. Anastomosens mekaniska egenskaper, anpassningen av skikten i det ihåliga organets vägg och dess förändringar i suturzonen är desamma för båda typerna av tarmsutur. Ölsutur är mer lämplig för att sy en defekt i tunntarmens vägg än V.P. Mateshuk sutur.

Ris. 68. Birs enradiga marginala serös-muskulära sutur.

Denna variant av tarmsuturen har dock följande nackdelar:
- otillräckliga hemostatiska egenskaper;
- den relativa komplexiteten som är förknippad med behovet av att lägga över ofta stygn;
- svårigheten att säkerställa fullständig anpassning av skikten.

B. Samma fördelar och nackdelar har Chernis tvåradiga kombinerade nodalsutur, som består av två rader serös-muskulära suturer (Fig. 69).

Ris. 69. Två rader kombinerad serös-muskulös nodulär sutur av Cherni.

3. Serum-muskulös-submukosala marginalsuturer (en- och tvåradig)

När dessa suturer appliceras fångas det submukosala skiktet tillsammans med de serösa och muskulära membranen.

Fördelarna med en enradig serös-muskulös-submukosal sutur enligt metoden enligt N.I. Pirogov (Fig. 70) inkluderar:
hög mekanisk hållfasthet;
bra anpassning av kanterna samtidigt som strukturens hölje bibehålls och slemskiktets fullständiga kontakt;
fullständig hemostas;
förebyggande av bildandet av ett "vävnadsschakt" och förträngning av anastomosen.

Ris. 70. Tarmsutur av Pirogov.

Ris. 71. Kirpatovskijs tarmsutur

Den tvåradiga serösa-muskulära-submukosala suturen är till stor del inneboende i alla positiva egenskaper hos enradig tarmsutur av NI Pirogov: bra anpassning av tarmväggens lager, förebyggande av ischemi i tarmsårets kanter, bildandet av ett elastiskt postoperativt ärr. Men dess nackdelar i jämförelse med enradiga serösa-muskulära-submukosala suturer är mer uttalade.

Dessa inkluderar:
bildandet av ett måttligt uttalat "vävnadsaxel" i anastomosområdet, vilket minskar dess lumen;
- ökad styvhet i sömlinjen;
fullständig manifestation av suturmaterialets "veke" -egenskaper;
- en ökning av storleken på det postoperativa ärret.

När en dubbelradig serös-muskulös-submukosal sutur appliceras utvecklas anastomotisk läcka i 6-8% av fallen.

En- och tvåradig serös-muskulös-submukosala suturer har betydligt högre mekanisk styrka jämfört med serös-submukosala suturer.
muskelsömmar. En betydande nackdel med båda typerna av sömmar är deras relativt höga permeabilitet för mikroflora.

Alla manipulationer som är förknippade med behovet av att fånga det submukosala skiktet i suturen utförs med användning av mikrokirurgiska tekniker.

4. Kombinerade sömmar med två rader

Den kombinerade tvåradiga suturen av Albert (E. Albert) (inverterad marginal genom alla lager + marginal serös-muskulös sutur (fig. 72) har följande fördelar:
- tillförlitlighet;
- relativ teknisk enkelhet vid påläggning;
- bra hemostas;
- tillfredsställande mekanisk hållfasthet;
- täthet;
- asepticitet.

Ris. 72. Alberts tarmsutur.

Denna söm har emellertid nackdelar:
- risken för svår inflammation längs suturlinjen;
- bromsa processen med vävnadsregenerering med bildandet av en massiv axel i sömzonen;
- sekundär sårläkning med bildandet av djup nekros;
- prolaps av slemhinnan;
- sannolikheten för att klisterprocessen utvecklas;
- en hög grad av infektion i trådarna vid applicering genom suturer.

Kombinerad dubbelradig sutur enligt Tupe-metoden (end-to-end marginal sutur genom alla skal med noder vända in i organets lumen, + marginal serös-muskulös sutur, bild 73). För att utföra en skruvsutur genom alla membran enligt Tupe utförs den första injektionen av nålen från slemhinnans sida, injektionen görs på det serösa membranet; sedan i omvänd ordning: en injektion genom serosen och en injektion genom slemhinnan och en knut knyts.

Ris. 73. Seam Toupe.

Efter att ha knutit knuten skärs inte den föregående tråden, den används som dragstång.

Nästa sutur appliceras, sy vävnaden nödvändigtvis ovanför hållaren, annars vändes tarmens kanter ut till ytan.

Hållsuturen skärs av och nästa sutur knyts, vilket spelar rollen som nästa hållsutur.

Den kombinerade två-radiga Schmiden-suturen (marginell genom kontinuerlig skruvning + kontinuerlig marginal serös-muskulös sutur, bild 74) har alla positiva egenskaper hos Albert-suturen. Det bör understrykas den obetydliga mödosamhet och snabbhet som införs av detta
söm.

Ris. 74. Schmiden söm

Nackdelarna med Schmieden -suturen är förknippade med dålig anpassning av tarmväggens lager på grund av korrugering av vävnaderna.

För korrekt utförande bör små delar av tarmväggen fångas in i sömmen, annars visar slemhinnan upp till ytan. Korrugeringsegenskaperna hos Schmieden -suturen kan elimineras genom långvarig träning som syftar till att förbättra den individuella tekniken för tarmsuturen.

Algoritmen för denna sutur är följande: varje nål sätts in i riktningen från slemhinnan till det serösa membranet. När suturen dras åt skruvas slemhinnan in i tarmlumen och serosmembranens ytor har nära kontakt med varandra.

5. Tre-radiga sömmar

Sömmen med tre rader har alternativ:
1. Första raden - kantsöm genom alla lager; andra raden - serös -muskulös sutur; den tredje raden är också en serös-muskulös sutur.
2. Den första raden appliceras med catgut på kanterna på slemhinnan, de nästa två raderna med serös-muskulära suturer appliceras med siden.

Ett exempel är suturering av cecum under appendektomi. Sömmen på den första raden är en catgut -ligatur vid basen av tilläggsstubben; den andra raden-en serös-muskulös handväska-sutur på ett avstånd av 1,5 cm från basen av tillägget till kupolen på cecum;
tredje raden-Z-formad serös-muskulös sutur.

Fördelarna med en tarmsutur med flera rader inkluderar:
bra anpassning av slemhinnans kanter, vilket säkerställer en minskning av vävnadsinfektion i suturzonen;
uppnå den erforderliga mekaniska styrkan för anastomosen;
mindre inflammatorisk reaktion i sömområdet.

En tarmsutur med flera rader har emellertid flera nackdelar:
signifikant infektion av trådarna på grund av kommunikation av de yttre och inre fallen;
saktar ner regenereringsprocesser inom området sydd vävnad;
en hög grad av sannolikhet för utvecklingen av limprocessen;
allvarliga blodtillförselstörningar längs suturlinjen.

Således har en tarmsutur med flera rader med separat slemhinnesutur både fördelar och uppenbara nackdelar.

Enligt utbrottsfrekvensen kan alla tarmsuturer delas in i tre grupper.

1. Suturer som passerar genom slemhinnan (Schmi-den sutur, Alberts sutur). Klippning av dessa sömmar är den vanligaste och konstanta förekomsten.

2. Suturer som inte passerar genom alla lager, men är belägna nära hålorganets lumen (Mateshuk sutur och Birs sutur). Utbrottet av dessa sömmar är också uttalat, men mindre permanent.

3. Suturer som inte passerar genom slemhinnan och inte kommer i direkt kontakt med tarmlumen (Lambert sutur). Klippningen av dessa sömmar är inte så uttalad jämfört med de föregående.

Det är inte möjligt att utesluta skärningen av några sömmar, inte ens den yttre raden.

Alla tarmsuturer kan bryta ut.

Kontinuerliga serös-muskulära suturer, allt annat lika, bryter ut oftare än nodala suturer.

Ju närmare tarmlumen tråden ligger, desto oftare avvisas suturerna.

Det är nödvändigt att skilja mellan typerna av sömskärning.

1. Mekanisk skärning av suturtråden.
2. Inblandning av suturer i området för cirkulär nekros och deras utbrott tillsammans med avvisade nekrotiska vävnader.
3. Tänder av sömmar till följd av en lokal reaktion av vävnaderna som omger tråden.

Arten av läkning av snitt i matsmältningskanalen påverkas starkt av huvudpunkterna direkt eller indirekt relaterade till suturtekniken:
1. Skadesöm: ju större skada, desto mer uttalad lokal inflammatorisk reaktion i det anastomotiska området, desto mer ogynnsamma förutsättningar för läkning genom primär avsikt.
2. Tät kontakt mellan alla lager av väggen i området för tarmsuturen: i avsaknad av anpassning av några lager är det mindre risk för full sårläkning.
3. Volymen av det nekrotiska substratet: ju mer omfattande nekros, desto större nekros av vävnader längs anastomoslinjen.
4. Förekomst av mikrobiell flora i matsmältningskanalens lumen och asepticitet vid suturering.
5. Lokala kärlsjukdomar associerade med vävnadsindeslutning genom suturer applicerade på sårets kanter.

Vid applicering av en tarmsutur används följande:
tarmmassa med grova skåror;
kirurgiska pincetter;
spikgrepp på väggen i ett ihåligt organ med anatomiska pincetter.

Det ska finnas full blodtillförsel längs linjen i tarmsuturen. Dessutom är det nödvändigt att ta hänsyn till de strukturella egenskaperna hos blodkärlen i organen som sys.

Moderna absorberbara tarmsuturmaterial

1. Användningen av moderna absorberbara trådar utesluter deras utbrott och tillhörande negativa fenomen.
2. Absorberbara suturer håller mekaniskt anastomosens marginaler ungefär samtidigt som icke-absorberbara material.
3. Absorberbara material är något hygroskopiska och hjälper till att förhindra "veken" -effekten.

Användningen av kontinuerliga silkesömmar, oavsett om de appliceras som en inre eller yttre rad, är opraktisk.

Således är den viktigaste förutsättningen för att uppnå optimala resultat vid applicering av en tarmsutur iakttagande av de biologiska lagarna för vävnadsansamling. Att minska antalet rader och använda svåråtkomliga suturmaterial bör inte vara ett mål i sig.

G.M. Semenov, V.L. Petrishin, M.V. Kovshova

Vid operationer på organ i mag -tarmkanalen är det nödvändigt att applicera den så kallade tarmsuturen - en metod för att förena två delar av de ihåliga väggarna. Processen är ett av de viktigaste stadierna i operationen. Termen tarmsutur avser alla typer av leder som används när man syr väggarna i tarmen, tjocktarmen och tunntarmen, och när de appliceras på organ i mag -tarmkanalen.

Tarmsuturer är en speciell kirurgimetod som har specifika krav för ledning.

Allmän information

De används vid skada eller fullständig bristning på väggarna i matsmältningssystemets organ eller i strid med de serös-muskulära skikten. I det här fallet finns det en naturlig anslutning av de två ihåliga väggarna på ett naturligt sätt att limma. Två serösa ytor, som vidrör hårt, bildar bindväv under påverkan av serös-fibrinöst exsudat. Syningen tar upp till 8 timmar. Den starka anslutningen av vävnader beror på den kvantitativa indikatorn för suturraden. Vid behov upprepas processen 2 gånger. Den första raden är ansvarig för styrka och täthet, och den andra raden främjar limning av de två delarna av de ihåliga väggarna.

Vid applicering av en sutur beaktas först och främst den specifika strukturen på väggarna i matsmältningssystemets organ. De består av 4 membran: slemhinnor, submukosa, muskulösa och serösa. Det starkaste membranet är submucosa, det svagaste är det serös-muskulösa.
Krav
Rätt anslutning av tarmväggarna har följande egenskaper:
säker (atraumatisk);
hållbar;
sluten;
ogenomtränglig;
aseptisk (desinficerad och ruttnande söm);
bör ha hälsosam hemostas (stopp och ingen blödning).

För att säkerställa asepticitet omges korsningen av tarmväggarna av gasväv. Tarmkanten hålls alltid i ett förhöjt läge för att säkerställa att det inte finns något innehåll inuti. Medicinska instrument används bara en gång, varefter de ersätts med nya. Tarmarna eller ihåliga organ hålls endast på plats med en speciell pincett. Säkra trådar används för suturering. Om det är nödvändigt att utföra tarmklämning används massa. Spänningarna i tarmarna ska vara lätta. Det är förbjudet att röra kanterna med händerna. Hemostas skapas när kanterna är ligerade. Stygnen som appliceras på slemhinnan måste vara starka. Ogenomtränglighet tillhandahålls av det serösa membranets naturliga funktioner. Det utsöndrar fibrin, som limmar ytan och främjar snabb sammansmältning av kanterna.

Tarmsuturtekniken bör minimera infektion och dehiscens.
Typer och teknik för att sy tarmarna
Oftare använder kirurger den så kallade nodala serösa-muskulösa korsningen. Metoden för tarmsömning uppfanns av Dr. Lambert 1826. Sömmen gjord med denna teknik anses vara en av de starkaste och säkraste i operationen. Man måste komma ihåg att alla inre sömmar löper risk för infektion. För att undvika ett sådant resultat appliceras alltid en yttre sutur, som kan vara av olika typer och tillhöra någon av följande grupper.
Nodal genom anslutning, när det, när det appliceras, penetration sker genom alla 4 membranen, men bara slemhinnan fångas inte upp. De använder ofta tekniken för att ansluta den första raden. Denna grupp inkluderar Mateshuk -sömmen, applicerad genom metoden, och dess knut stramas i tarmlumen. Det finns en annan anslutningsteknik när ett slemhinna inte fångas upp och noden är utanför. Tekniken kallas Jaubert -sömmen. Det finns en Pirogov -sutur - den fångar upp alla membran utom slemhinnan. Noden är också utanför.
Vridna leder är kontinuerliga och skapar spiralsömmar som är vinkelräta mot anslutningslinjen. Sådana egenskaper har Schmiden -sömmar, som appliceras på alla lager. De är ganska komplexa i teknik och kräver lite övning. Om det appliceras felaktigt är komplikationer möjliga i form av utbuktning av skalet och förlust av ogenomtränglighet. Multanovskys sömmar är gjorda med rejäla knapphålssömmar. Vid åtdragning kläms kärlen som finns i väggarna, vilket förhindrar blödning.